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社区临终关怀上门合同协议范本

甲方（服务提供方）：[填写服务提供机构全称]

法定代表人/授权代表：[填写姓名]

地址：[填写机构地址]

联系电话：[填写联系电话]

乙方（服务接受方）：[填写患者姓名或监护人姓名]

身份证号：[填写身份证号或监护人身份证号]

住址：[填写患者或监护人住址]

联系电话：[填写联系电话]

根据甲乙双方协商一致，本着平等、自愿、公平的原则，就甲方为乙方指定的临终患者提供上门临终关怀服务事宜，达成如下协议：

第一条服务对象

甲方提供的临终关怀服务对象为乙方指定的患者：[填写患者姓名]、性别[填写性别]、年龄[填写年龄]，住址[填写患者住址]。患者当前主要健康状况及特殊需求概述：[简要描述，如：患有XXX疾病晚期，主要症状为XXX，需重点进行XXX护理等]。若患者病情或需求发生重大变化，乙方应及时通知甲方，双方可协商调整服务内容。

第二条服务内容与范围

甲方根据乙方需求和患者病情，提供以下上门临终关怀服务：

1.医疗护理服务：按照护理规范和医嘱对患者进行病情观察，监测体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征；提供口腔护理、皮肤护理、会阴护理等基础清洁护理；遵医嘱协助患者用药，观察用药反应；进行疼痛及其他症状（如呼吸困难、恶心呕吐等）的评估与基础干预；根据需要和资质进行伤口换药等简单医疗操作。

2.生活照料服务：协助患者进食、饮水；协助患者进行体位移动、