手术后第一个晚上护理个案.docVIP

腹腔镜胆囊切除术后患者首个夜间护理个案

一、患者基本情况

患者女性，45岁，因“反复右上腹疼痛2年，加重1周”入院。入院诊断为“慢性胆囊炎、胆囊结石”，完善术前检查后于当日上午9:00在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，手术过程顺利，术中出血约20ml，未输血。术后12:30安返病房，神志清楚，生命体征平稳，带回腹腔引流管一根，固定妥善，引流液呈淡红色血性，量约30ml。

二、术后首个夜间护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。夜间每2小时监测一次，20:00时体温升至37.8℃，其余生命体征平稳。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，术后返回病房时疼痛评分为3分，主要集中在切口处，呈持续性胀痛。

切口及引流情况：腹部有3个0.5-1cm的穿刺孔，敷料干燥无渗血。腹腔引流管通畅，引流液颜色逐渐由淡红色转为淡黄色，夜间22:00时引流液量约50ml。

胃肠道功能：患者术后未排气，主诉有轻微腹胀感。

睡眠情况：患者因疼痛和对病情的担忧，入睡困难，夜间易醒，睡眠质量较差。

（二）心理社会评估

患者对手术效果存在一定担忧，担心术后恢复情况及是否会影响正常生活。同时，因夜间病房环境相对安静，患者更容易产生孤独感和焦虑情绪。

三、护理问题

疼痛：与手术切口刺激有关。

体温升高：与手术创伤反应有关。

有感