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中医门诊护理记录标准模板

前言

中医门诊护理记录是中医诊疗过程中不可或缺的重要组成部分，它不仅是护理人员执行医嘱、实施护理措施、观察病情变化的客观记录，也是医患沟通、医疗质量评估、教学科研以及法律追溯的重要依据。一份规范、完整、准确的中医护理记录，能够充分体现中医辨证施护的特色与优势，保障医疗安全，提升护理质量。本标准模板旨在为中医门诊护理记录提供一个相对统一的框架和书写规范，以期更好地服务于临床实践。

中医门诊护理记录标准模板

患者基本信息

*姓名：______________性别：_____年龄：_____岁

*就诊号/ID：______________科别：______________

*就诊日期：______年____月____日时间：____时____分

*联系方式（可选，患者自愿提供）：____________________

*过敏史：____________________（无/具体过敏原）

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一、主诉与四诊摘要

1.主诉：

*（记录患者就诊时最主要的症状、体征及其持续时间，力求简明扼要，体现中医特点。）

*例：咳嗽咯痰X天，伴胸闷气促。或：胃脘部胀痛X日，食后尤甚。

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