2025年医疗行业护理部护士长护理记录审核手册.docxVIP

2025年医疗行业护理部护士长护理记录审核手册

第1章护理文书规范与基础要求

1.1基础护理记录书写规范与原则

护理记录是医疗法律文件的核心组成部分，必须遵循“客观、真实、准确、及时、完整”五大原则，严禁任何形式的涂改、补记或事后编辑，任何修改必须在记录末尾由护士签名并注明修改时间及原因，确保原始记录不可篡改性。基础护理记录应聚焦于患者生命体征、意识状态及护理措施的实际执行情况，记录中需明确区分“患者主诉”与“护士观察结果”，例如当患者主诉“头晕”时，记录应具体化为“患者主诉头晕，测血压120/80mmHg，意识清，无肢体活动异常”。

书写时必须采用规范的中文标点符号，避免使用“大概”、“可能”、“大约”等模糊词汇，所有数据必须精确到小数点后一位或两位，如体温记录为36.5℃而非36.5，脉搏记录为86次/分”而非86，确保数据可追溯。记录语言需使用第三人称客观描述，避免使用“我觉得”、“我想”等主观臆断性语句，所有护理操作必须基于患者实际表现，例如将“患者感觉舒服了”改为“患者主诉活动后疼痛减轻，自行缓解”。护理记录应按时间顺序连续书写，严禁出现“今天8点开始”、“昨天10点结束”等断章取义的情况，若记录中断，必须在记录末尾注明中断原因及恢复时间，保持时间链的完整性。

特殊情况下（如抢救、夜间、节假日）的记录应体现连续性，例如夜间护理记录中需包含“