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基层医疗机构诊疗记录模板

一、患者基本信息

*姓名：

*性别：□男□女

*年龄：岁

*民族：

*联系方式：（固定电话/移动电话）

*家庭住址/现住址：（详细到村/社区、门牌号）

*就诊日期：年月日时分

*就诊序号/病历号：（如适用）

*初/复诊：□初诊□复诊(复诊次数：次)

*就诊科室：（如全科、内科、外科等）

二、主诉

*（患者就诊时最主要的症状、体征及其持续时间。力求简明扼要，通常不超过20个字。）

*示例：咳嗽、咳痰X天，伴发热X小时。

三、现病史

*（详细记录从发病到就诊前，疾病的发生、发展、演变及诊治经过。包括：）

*起病情况：发病时间、地点、可能的诱因（如受凉、劳累、饮食不当等）。

*主要症状特点：性质、部位、程度、持续时间、发作频率、缓解或加剧因素。

*伴随症状：与主要症状同时或先后出现的其他症状，及其特点。

*诊治经过：发病后在何处就诊（如本院或外院）、做过何种检查（如血常规、胸片等，简述结果）、诊断为何病、用过何种药物（药名、剂量、用法、疗程）、疗效如何（症状有无缓解或加重）。

*一般情况：发病以来的精神状态、食欲、睡眠、大小便、体重变化等情况。

四、既往史

*平素健康状况：□良好□一般□较差

*既