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医疗行业康复科医师康复治疗方案手册（执行版）

第1章

患者评估与康复目标设定

1.1全面病史采集与既往史分析

患者入院首诊时，需通过结构化访谈与标准化问卷（如HSS量表、SF-36）双轨并行，系统梳理主诉症状、现病史（起病时间、诱因、加重缓解因素）及既往手术/外伤史。重点采集药物过敏史、既往同类型手术记录及并发症情况，特别关注是否曾发生过深静脉血栓（DVT）、肺栓塞或神经功能缺损，以规避重复损伤风险。

详细询问营养状况、睡眠障碍及心理社会支持系统，识别是否存在吞咽困难、抑郁焦虑或认知障碍等影响康复进程的关键风险因素。追溯既往治疗经过，明确哪些干预措施曾有效、哪些无效或导致不良反应，为制定“去无效化”的治疗方案提供决策依据。梳理长期用药史，特别是抗凝药、降压药及止痛药的剂量与依从性，评估是否存在药物相互作用导致神经肌肉控制力下降。

结合体检数据（如肌力分级、肌张力、反射异常），量化既往病史对当前神经功能缺损的修正影响，区分器质性病变与功能性退化。

1.2功能状态量化评估工具应用

依据患者具体诊断，选取国际标准化恢复量表（ISRS）、美国骨科医师学会（AOSM）功能评估问卷（AOFQ）或改良Barthel指数（MBI）作为核心评估工具。针对上肢功能障碍，使用改良Ashworth量表评估关节活动度（ROM）及痉挛程度，针对下肢使用Berg平