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颅脑科护理个案

一、病例介绍

患者张某，男性，45岁，因“突发头痛、呕吐伴意识障碍2小时”入院。患者于入院前2小时无明显诱因突然出现剧烈头痛，呈炸裂样，随后出现频繁呕吐，呕吐物为胃内容物，伴有意识模糊，呼之不应。家属紧急拨打120送入我院急诊科。入院时查体：体温36.8℃，脉搏65次/分，呼吸18次/分，血压180/100mmHg。意识呈浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。GCS评分6分（睁眼1分，语言1分，运动4分）。头颅CT检查提示：右侧基底节区脑出血，出血量约30ml，中线结构向左移位约0.5cm。初步诊断为：高血压性脑出血（右侧基底节区）。

二、护理评估

（一）生理评估

神经系统功能：患者意识障碍，浅昏迷状态，对疼痛刺激有反应，但不能遵嘱动作。双侧瞳孔对光反射迟钝，提示颅内压增高可能。右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力3级，病理征阳性，存在明显的肢体运动障碍。

生命体征：血压偏高（180/100mmHg），心率、呼吸尚平稳。

其他系统：患者既往有高血压病史10年，未规律服药。否认糖尿病、冠心病等慢性病史。入院时血糖、电解质、肝肾功能等检查基本正常。

（二）心理社会评估

患者家属因突发疾病，表现出明显的焦虑和恐惧情绪，对疾病预后及治疗费用存在担忧。患者本人因意识障碍，无法表达自身感受。

三、护理问题

基于上述评估，确定以下主要护理问题：

急性意识障碍：与脑出