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2026年医保基金使用情况自查、评价、整改措施

2026年我们严格按照医保部门《医疗保障基金使用监督管理条例》要求，完成了2025年度本单位医保基金使用情况全面自查，本次自查覆盖2025年1月1日至2025年12月31日所有医保结算项目，涵盖普通住院、门诊统筹、门诊慢特病、异地就医直接结算、定点零售药店刷卡等所有医保支付场景，自查过程中我们抽调医保科、医务科、财务科、信息科11名工作人员组成专项自查组，通过抽取病历核对、处方复核、结算数据比对、进购台账核查、在院患者现场核验等方式开展全维度排查，共抽取1260份随机住院病历、3200张门诊统筹处方、186份门诊慢特病病历、420笔异地就医结算数据、112笔定点合作药店医保刷卡数据，核查发现具体违规问题包括：12笔结算存在串换诊疗项目行为，将参保人员自费的健康体检项目串换为医保范围内的血常规、胸片等常规诊疗项目，涉及医保基金支出12860元；21份住院病历存在过度检查行为，对无高血压、糖尿病既往病史的术前常规检查患者，额外开展糖化血红蛋白、24小时动态血压监测等非必要检查，涉及医保基金支出8920元；2例住院患者因我院内部次均费用考核限制，将一次完整住院过程拆分为两个结算周期分别结算，涉及统筹基金支付18650元；4例骨科康复患者存在挂床住院问题，患者实际每日离院回家居住，仅办理住院手续结算费用，涉及统筹基金支付21340元；5张慢特