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护理文书书写规范

第一章总则与基本原则

护理文书是病历资料的重要组成部分，是护理过程的客观记录，也是衡量护理质量、评价护士业务能力以及处理医疗纠纷的重要法律依据。护理文书书写不仅反映了护理人员对患者病情的观察、评估、判断与处理过程，更体现了医疗机构的护理管理水平。为了规范护理文书的书写行为，确保护理记录的真实性、客观性、准确性、完整性、及时性和规范性，特制定本规范。

护理文书书写应当遵循以下核心原则：

一、客观性与真实性原则

护理文书必须基于护理工作的实际情况，如实记录患者的病情、护理措施、护理效果以及护士的观察过程。严禁编造、虚构、篡改或主观臆断患者的症状与体征。记录的内容应当是护士亲眼所