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2025年医疗行业护理部护理员护理记录管理手册

第1章总则

1.1管理目标与适用范围

本手册旨在为2025年医疗护理部规范护理员护理记录的管理工作，确立统一、科学、高效的记录标准，确保护理记录真实、准确、完整、及时、清晰，为医疗质量评估、患者安全分析及护理科研提供可靠的数据支撑。适用范围涵盖医院所有临床科室（如内科、外科、妇产科、儿科等）及护理部直属的护理员岗位，所有从事基础护理、生活护理、康复护理及专科护理的护理员，其记录均需严格遵照本手册执行。

本手册将依据国家卫生健康委《病历书写基本规范》、《护理记录书写规范》及本院2024年护理质量管理年度报告中的核心指标，结合2025年医院精细化管理要求，对护理记录的管理目标进行量化设定。管理目标具体包括：确保护理记录差错率控制在0.1%以内，每月护理记录抽查合格率不低于95%，护理记录完整率100%，以及实现护理记录电子化归档率100%。适用范围不仅限于护理员个人，还包括护理员所在班组长的监督责任、护理部质控部门的考核依据以及医院信息科的系统数据录入标准，形成全员参与的质量管理闭环。

本手册自2025年1月1日起正式实施，在原有基础上增加了关于2025年“智慧护理”背景下护理记录动态更新频率的规定，并明确了电子签名在护理记录中的法律效力界定。

1.2职责分工与组织架构