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儿童生长发育评估表.docx

儿童生长发育评估表.docx

    儿童生长发育评估表

    适用范围：健康足月儿童，早产/出生低体重/有基础疾病儿童需结合专科医生建议校正评估

    一、基础信息采集栏

    项目

    详情

    备注

    儿童姓名

    性别

    □男□女

    生长指标参照对应性别百分位标准

    出生日期

    年月日

    评估日期

    年月日

    校正胎龄（仅早产儿童填写）

    周

    胎龄37周儿童3岁内需校正胎龄后评估

    出生史

    出生胎龄：周出生体重：kg出生身长：cm出生头围：cm出生窒息：□是□否

    喂养史

    □纯母乳□混合喂养□配方奶喂养辅食添加月龄：月日均奶量：ml日均固体食物摄入量：g挑食/偏食：□是□否

    既往病史

    慢性疾病史：□无□有（具体说明：）手术史：□无□有

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