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2026年医保政策执行情况自查、评价、整改措施

我们完成对2026年全年辖区医保政策执行全链条梳理核查，累计核查新业态参保企业127家、覆盖从业人员11243人，核对民政、乡村振兴部门推送的12497名参保资助对象信息，抽查16234份住院结算单、8972份门诊慢特病结算单据，排查辖区17家定点医疗机构、122家定点零售药店的政策执行情况，梳理国家集采23种中选药品的配备使用数据，核查出当前政策执行存在的具体问题：一是新业态从业人员参保覆盖率仅为62.7%，低于年度考核目标7.3个百分点，17名低保、特困、返贫致贫人口因部门信息比对不同步，未享受参保资助，自行全额缴纳了参保费用；二是待遇结算存在误差，21笔结算业务出错，其中13笔多报销基金12760元、8笔少报销群众费用3982元，3家二级定点医院异地就医结算对接端口不稳定，累计造成112笔直接结算回退，群众需要跑腿办理手工报销；三是DRG付费政策执行不规范，8家医疗机构存在分解住院、挂床住院47例，违规高套病种分值，涉及医保基金128万元；四是定点机构违规使用基金问题依然存在，12家定点药店存在串换药品行为，刷医保基金销售日用品、保健品，涉及金额18.7万元，3家社区卫生服务中心虚记诊疗项目，套取基金9.2万元；五是国家集采中选药品配备使用不达标，2家公立医院未按要求配齐全部中选药品，中选药品用量占同类药品用量的比例仅为32%，