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2026年医疗文书书写规范及质量保证措施

2026年医疗文书书写严格遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的核心要求，所有电子医疗文书均需完成实名认证操作，不允许非权限人员代录代签，接诊医师对所有记录内容的真实性负最终责任。针对当前AI辅助生成病历普及的现状，明确要求AI生成的病历内容必须经接诊医师逐句核对修订，完全匹配患者实际病情、症状、体征后，需在文书末尾标注“AI辅助生成，已审核确认”，不得直接套用通用模板生成与患者病情不符的内容，更不得复制粘贴其他患者的病历内容，发现AI内容未审核即归档的，直接判定为不合格文书。书写时限方面，急诊初诊病历需在接诊处置完成后10分钟内完成录入，急诊抢救记录需在抢救结束后6小时内据实补记，补记时需明确标注“抢救补记”，补记时间精确到分钟；门诊初诊病历需在接诊结束后15分钟内完成，复诊病历需接诊当时完成录入；住院患者首次病程记录需在患者入院后8小时内完成，入院记录需24小时内完成，转出、转入记录均需24小时内完成，手术记录需由主刀医师在术后24小时内完成，术后首次病程记录需返回病房后即时完成，出院记录需在患者办理出院手续后24小时内完成，死亡记录需在患者死亡后24小时内完成，死亡病例讨论记录需在一周内完成整理归档。内容书写方面，主诉需提炼患者最痛苦的主要症状或体征持续时间，总体字数不超过20字，需能够直接指向第一诊断，不得直接用诊断名称替代症状描