双手颤抖的护理个案.docVIP

双手颤抖患者的个案护理报告

一、患者基本信息

姓名：张XX

性别：男

年龄：65岁

住院号：2025XXXX

入院时间：2025年10月15日

主诉：双手不自主颤抖伴活动受限1年，加重2周。

现病史：患者1年前无明显诱因出现双手不自主颤抖，静止时明显，持物或活动时减轻，未予重视。2周前症状加重，伴行走不稳、动作迟缓，影响进食、穿衣等日常生活，遂入院就诊。

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。

诊断：帕金森病（Hoehn-Yahr分级Ⅱ级）。

二、护理评估

（一）生理评估

症状表现：双手静止性震颤，频率约4-6Hz，以拇指、食指为主，呈“搓丸样”动作；双上肢肌张力增高，呈“铅管样”强直；行走时步距减小，呈“慌张步态”；面部表情减少，呈“面具脸”。

日常生活能力：Barthel指数评分65分，中度依赖。具体表现为：

进食：需他人协助夹取食物，独立进食耗时较长，易洒漏。

穿衣：需他人协助穿脱上衣，扣纽扣困难。

洗漱：可独立完成，但速度缓慢，手部震颤导致水溅出。

如厕：可独立完成，但起身困难。

营养状况：身高170cm，体重60kg，BMI20.8，营养中等。食欲尚可，但因进食缓慢，每餐摄入时间约40分钟。

睡眠状况：夜间易醒，多梦，睡眠质量差，每日睡眠时间约5-6小时。

（二）心理社会评估

心理状态：患者因症状影响