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2025年金融保险业理赔部理赔专员理赔审核工作手册

第1章

1.1保险法与监管政策解读

依据《中华人民共和国保险法》第七十三条规定，保险公司及其工作人员在理赔过程中必须严格遵循“无过错责任”原则，即只要被保险人或受益人符合合同约定的保险责任范围，保险公司即应承担赔偿责任，除非存在故意制造事故或重大过失导致合同解除等法定免责情形。结合银保监会发布的《保险纠纷处理指南》第2章，理赔专员在审核时不仅要审查合同条款，还需重点核实“保险利益”的真实性，防止利用虚假保单进行欺诈索赔，确保每一笔赔付都建立在合法合规的保险关系之上。

依据《保险法》第一百一十一条关于“保险保障基金”的规定，当发生巨额赔付或赔付率异常波动时，理赔部需立即启动专项核查机制，确保资金流向透明，杜绝挪用或违规投资等损害公众利益的行为。根据《保险营销员管理规定》及最新的偿付能力监管规则，理赔专员在审核过程中需实时同步最新的监管指标，如“赔付率”、“综合成本率”等关键数据，确保公司整体风险控制在监管红线之内。依据《保险法》第一百零五条关于“保险保障基金”的特别规定，若发现保险公司在理赔环节存在欺诈、挪用资金或严重违反合同约定等行为，监管机构有权介入调查并要求退还违规所得，理赔专员需对此保持高度敏感。

结合行业内的“反欺诈专项整治行动”经验，理赔专员在审核时一旦发现被保险人存在重复投保、团伙骗保等迹象，应立