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个体诊所环境卫生满意度调查问卷.docx

个体诊所环境卫生满意度调查问卷.docx

    个体诊所环境卫生满意度调查问卷

    一、基本信息

    （请根据实际情况选择或填写，仅用于统计分析，严格保密）

    1.您的性别：

    □男□女□其他（请注明：__________）

    2.您的年龄：

    □18岁以下□18-30岁□31-50岁□51-65岁□65岁以上

    3.您最近半年内在本诊所就诊的频率：

    □首次就诊□1-2次□3-5次□5次以上

    4.您本次就诊的主要目的：

    □常规检查□疾病治疗□健康咨询□其他（请注明：__________）

    5.您的文化程度：

    □小学及以下□初中□高中/中专

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