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个体诊所医疗服务满意度调查问卷.docx

个体诊所医疗服务满意度调查问卷.docx

    个体诊所医疗服务满意度调查问卷

    一、基本信息（请在符合您情况的选项前打“√”）

    1.您的性别：

    □男□女□其他（请注明：__________）

    2.您的年龄：

    □18岁以下□18-30岁□31-50岁□51-65岁□65岁以上

    3.您本次就诊的主要原因：

    □常见病/慢性病复诊（如感冒、高血压等）□急性症状治疗（如发烧、外伤等）□健康咨询（如用药指导、康复建议等）□其他（请注明：__________）

    4.您是第几次到本诊所就诊：

    □首次□2-3次□4-6次□6次以上

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