2025年医疗健康行业护理部护工基础护理操作手册.docxVIP

2025年医疗健康行业护理部护工基础护理操作手册

第1章基础护理评估与观察

第一节患者健康史采集与记录规范

在采集患者健康史时，护士需遵循“主诉-现病史-既往史-家族史-社会史”的标准化逻辑，首先通过开放式提问获取患者主诉，例如询问“您最近最困扰您的症状是什么？”，并记录具体表现如“夜间翻身时疼痛加剧”、“咳嗽伴有黄痰”，确保主诉与体征对应，为后续评估提供方向。现病史的询问需聚焦于起病时间、诱因、性质、持续时间及演变过程，使用具体数字描述症状频率，如“每日晨起咳嗽5次，持续3天，伴低热”，并详细记录用药史，明确既往用药如“阿莫西林”及过敏史“对青霉素过敏”，以建立完整的用药安全档案。

既往史询问应重点筛查重大手术、传染病史及药物过敏史，例如询问“是否做过阑尾炎手术”、“是否有乙肝或丙肝病史”以及“是否对地西泮过敏”，这些关键信息直接关联感染风险与用药禁忌，需在记录中明确标记为阳性或阴性。家族史采集需追溯直系亲属的遗传性疾病或肿瘤病史，例如询问“父亲是否有前列腺癌”或“母亲是否有乳腺癌”，这不仅有助于遗传病风险评估，也为制定个性化遗传咨询方案提供依据，需详细记录家族聚集特征。社会史询问涵盖职业、居住、经济状况及家庭支持系统等，例如询问“患者从事体力劳动是否超过8小时”、“是否有独居情况”及“子女是否已就业”，这些信息用于判断患者对护理