医疗合同（实施）.docx

医疗合同（实施）

甲方（医疗机构）：[医疗机构全称]

统一社会信用代码：[医疗机构统一社会信用代码]

法定代表人/授权代表：[姓名]

地址：[医疗机构地址]

联系电话：[医疗机构联系电话]

乙方（患者/患者授权代表）：[患者姓名/患者授权代表姓名]

身份证号/统一社会信用代码：[患者身份证号/统一社会信用代码]

住址/注册地址：[患者住址/注册地址]

联系电话：[患者联系电话]

根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国合同法》、《侵权责任法》、国务院《医疗纠纷预防和处理条例》及国家相关法律法规政策规定，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，就乙方拟在甲方接受如下医疗服务事宜，经协