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医疗卫生麻醉科麻醉师麻醉操作规范手册

第1章麻醉术前评估与知情同意

1.1患者信息核对与病史收集

核对身份必须使用国家统一制定的患者身份识别码（ID），在麻醉床左侧放置带有患者姓名、住院号、床号及条形码的专用标签，由两名医护人员（如麻醉医师与麻醉护士）同时核对，确保“一人一码”，防止同名同姓或家属代持证件。全面采集个人基本信息，包括出生日期、性别、血型（如O型Rh阴性）、过敏史（如青霉素、头孢类、异丙酚等），并记录既往手术史、分娩史及输血史，特别关注是否有输血反应史或免疫抑制剂使用史。

详细询问现病史，包括主诉症状、既往疾病诊断、用药情况、过敏药物名称及剂量、既往手术切口位置及愈合情况，并记录是否有近期发热、咳嗽、腹泻等感染表现。系统梳理用药史，包括处方药、非处方药、中药、保健品及中草药成分，重点排查是否有华法林、氯吡格雷、阿司匹林、双膦酸盐等影响凝血或麻醉复苏的药物，以及是否服用抗凝药。记录既往手术及麻醉史，包括手术名称、住院天数、麻醉方式、术中并发症、术后恢复情况及遗留问题，评估是否存在麻醉精神障碍或认知功能障碍。

收集实验室检查结果，包括血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、心电图及胸片等，作为麻醉风险评估的核心依据，并根据检查结果动态调整麻醉方案。

1.2麻醉风险筛查与评估

启动麻醉风险评估工具（如ASA分级、MACE评分或麻醉风险