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股票增值权行权申请审批单

申请人姓名

所属部门

联系方式

邮箱地址

第一部分：股票增值权基本信息

1.授予情况

授予协议编号

授予日期

______年____月____日

授予股票增值权数量

______股

授予时股票价格

______元/股

2.可行权情况

可行权批次

第_______期

本次可行权数量（份）

______股

本次可行权起始日期

______年____月____日

本次可行权截止日期

______年____月____日

行权价格（元/股）

行权日公司股票市价（元/股）

（参考价，由相关部门填写）

第二部分：行权申请信息

本次申请行权数量

_____股（不得超过本次可行权数量）

行权方式

□现金行权：申请人以现金方式支付行权款项，获得股票增值收益。

□无现金行权并出售：申请人无需支付行权款项，行权后立即出售所获股票，扣除相关税费后获得净收益。

资金来源（如选择现金行权）

申请人自有资金，已确保有足够资金支付行权款项。

第三部分：财务相关信息

1.行权成本计算

行权价格×行权数量

_____元

应缴纳个人所得税

（根据国家税收政策估算）

_____元

其他相关费用（如有，如手续费等）

_____元

总行权成本

_____元

2.预估收益计算

行权日股票市场价格（预估）×行权数量

_____元

扣除总行权成本后的预期净收益

_____元

第四部分：申请人声明与承诺