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家庭医生合同

合同当事人：

甲方（患者/家庭）：

姓名/名称：____________________

性别：________________________

出生日期：____________________

身份证号/其他有效证件号：____________________

联系地址：____________________

联系电话：____________________

紧急联系人及电话：____________________

（若为家庭签约，可列明家庭成员及主要服务对象：____________________）

乙方（家庭医生/医疗机构）：

医疗机构名称：____________________（若家庭医生代表机构签约）

医疗机构地址：____________________

医疗机构执业许可证号（若适用）：____________________

家庭医生姓名：____________________

医师执业证书号：____________________

职称/职务：____________________

联系方式（机构或个人）：____________________

（若为团队服务，可列明团队成员及分工：____________________）

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第一条服务内容与范围

1.1基本医疗服务：

包括常见病、多发病的诊疗，如感冒、发烧、高血压、糖尿