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个体诊所儿童诊疗服务满意度调查问卷.docx

个体诊所儿童诊疗服务满意度调查问卷.docx

    个体诊所儿童诊疗服务满意度调查问卷

    一、基本信息采集

    （请根据实际情况选择或填写，所有信息仅用于服务优化分析，严格保密）

    1.孩子年龄：

    □0-1岁（婴儿期）□1-3岁（幼儿期）□3-6岁（学龄前期）□6-12岁（学龄期）

    2.本次就诊主要原因（可多选）：

    □常见病（感冒、发烧、腹泻等）□慢性病管理（哮喘、过敏等）□体检/保健（生长发育评估、疫苗接种等）□外伤/急症处理□其他__________

    3.近6个月内来本诊所就诊次数：

    □1次□2-3次□4-6次□6次以上

    4.本次就诊主要陪同人：

    □父亲

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