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个体诊所老年人就医服务满意度调查问卷.docx

个体诊所老年人就医服务满意度调查问卷.docx

    个体诊所老年人就医服务满意度调查问卷

    一、基本信息

    （请根据实际情况勾选或填写，所有信息仅用于研究分析，我们将严格保密）

    1.您的年龄：

    □60-65岁□66-70岁□71-75岁□76-80岁□81岁及以上

    2.您的性别：

    □男□女

    3.您的文化程度：

    □未上学□小学□初中□高中/中专□大专及以上

    4.您居住方式：

    □独居□与配偶同住□与子女同住□其他（请注明：________）

    5.您选择本诊所就诊的主要原因（可多选）：

    □距离近，方便□医生熟悉、信任□诊疗费用合理□有针对性的老年病服务□其他（请注明：

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