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滑膜炎临床诊断病例模版

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滑膜炎临床诊断病例模版

患者基本信息

*姓名：

*性别：

*年龄：

*民族：

*婚否：

*职业：(尤其注意是否与反复劳损、职业暴露相关)

*籍贯/现住址：

*入院日期：年月日

*病史陈述者：患者本人(或家属，注明关系及可靠程度)

*记录日期：年月日

一、主诉

*（例如：XX关节肿痛伴活动受限X天/月/年）

**提示：力求精炼，概括主要症状、部位及持续时间。*

二、现病史

*起病情况：（急性/慢性起病？有无明显诱因？如外伤、劳累、受凉、感染史、近期有无关节腔注射史等。）

*主要症状特点：

*关节肿胀：（何时发现？进展速度？对称性？肿胀程度是否有波动？）

*疼痛：（性质：胀痛、刺痛、酸痛、灼痛？程度：静息痛、活动痛？有无夜间痛或晨僵？晨僵持续时间？与活动的关系？）

*活动受限：（具体哪个方向受限？受限程度？对日常生活影响如何？）

*局部皮肤情况：（有无发红、皮温升高？有无皮疹、破溃？）

*伴随症状：（有无发热、寒战？有无乏力、消瘦？有无其他关节受累？有无肌肉疼痛、麻木？）

*病情演变及诊治经过：（起病后症状如何变化？曾在何处就诊？做过哪些检查？结果如何？接受过何种治疗？具体药物名称、剂量、用法、疗程？疗效