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椎间盘摘除术前准备护理评估单

一、患者基本信息与基线数据采集

在椎间盘摘除术的术前准备阶段，准确且全面的患者基线数据是保障手术安全及制定个性化护理计划的基础。此部分不仅需要核对患者的身份信息，更要详细记录其生理状态基线，以便术中及术后进行对比监测。评估内容涵盖人口学特征、诊断信息及既往健康史，护理人员需通过查阅病历、询问患者及家属、系统检索既往病历等方式完成信息的精准采集。

评估项目

评估标准/内容

评估结果/描述

护理干预/备注

一般资料

姓名、性别、年龄、身高、体重、BMI指数

依据患者身份证及实际测量值填写

BMI28需标注肥胖风险，影响体位摆放及伤口愈合

住院信息

住院号、床号、科室、主管医生/护士

核对腕带与床头卡信息一致

确保信息准确无误，防止手术部位错误

诊断详情

主要诊断（如腰椎间盘突出症）、病变节段（L4/L5等）

结合影像学报告（MRI/CT）确认

明确突出部位及神经受压情况，指导神经查体

过敏史

药物过敏（如青霉素、磺胺类）、食物过敏、接触性过敏

详细记录过敏源及过敏反应类型（皮疹、休克等）

在病历、腕带、床头卡做明显红色过敏标识

既往病史

高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、手术史、出血史

记录病程时长、用药情况及控制现状

重点关注抗凝药物服用史（阿司匹林、华法林）及停药时间

生活习惯

吸烟（年/支/日）、饮酒、长期激素使用史

评估对麻醉及伤口愈合的影响

吸烟患