晚期恶性肿瘤护理个案.docVIP

晚期恶性肿瘤患者个案护理报告

一、患者基本情况

患者姓名：李某

性别：女

年龄：68岁

住院号：2025XXXX

入院日期：2025年10月15日

诊断：右肺腺癌IV期（多发骨转移、脑转移）

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片；2型糖尿病史5年，使用胰岛素治疗；否认手术、输血史及药物过敏史。

现病史：患者于2024年8月因“咳嗽、咳痰伴胸痛1月”就诊，行胸部CT提示右肺上叶占位，穿刺活检确诊为肺腺癌，基因检测显示EGFR基因突变。先后接受吉非替尼靶向治疗及培美曲塞联合顺铂化疗，病情一度稳定。2025年9月出现持续性腰背部疼痛，VAS评分7-8分，伴头晕、恶心，复查PET-CT提示多发骨转移（T12、L1椎体）及脑转移（右侧额叶、顶叶）。为进一步控制症状、改善生活质量入院。

二、护理评估

（一）生理评估

症状体征：

体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压145/90mmHg，血氧饱和度95%（未吸氧）。

意识清楚，精神萎靡，面色苍白，体型消瘦（BMI17.2kg/m2）。

腰背部压痛明显，活动受限，需家属协助翻身；右侧肢体肌力4级，左侧正常；偶有咳嗽，无明显咳痰。

实验室检查：

血红蛋白92g/L（轻度贫血），白蛋白32g/L（低蛋白血症）。

血钙2.8mmol/L（轻度高钙血症），肌酐、电解质基本正常。

疼痛评估：

疼痛部位：腰背部、头部（胀痛），VA