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医疗行业病案室病案员病历书写管理手册

第1章病历书写规范与基本要求

1.1病历分类与归档范围界定

根据《病历书写基本规范》及医院信息管理系统配置，病历严格划分为住院病历、门诊病历、急诊病历、手术记录及死亡记录五大类，其中住院病历又细分为入院记录、护理记录、病程记录、医嘱记录、体格检查、辅助检查报告单、手术记录、麻醉记录、输血记录、抢救记录、特殊检查（如CT、MRI、病理）及检验报告单等具体类别，每一类别均对应特定的归档目录与存储介质要求。归档范围界定遵循“完整性”与“时效性”原则，所有临床科室产生的病历必须完整保存，严禁缺失关键要素如患者基本信息、诊疗经过、护理措施及费用清单；对于急诊抢救病历，必须在抢救结束后6小时内据实补记，并按规定格式办理病程记录，确保抢救过程的可追溯性。

归档范围界定需严格执行“三级审核”制度，病历书写完成后由科室主治医师进行初审，确认记录真实无误后再提交给值班医生或科主任进行复审，对于有争议或需补充重要信息的病历，必须经医务部或质控部门进行最终审核签字后方可归档，确保病历内容的法律效力。归档范围界定中特别强调电子病历的完整性，所有电子病历文件均需进行加密存储，并建立独立的电子病历归档索引，确保在归档过程中文件不丢失、不损坏，同时需定期备份以防数据损毁，保障电子病历的长期可追溯性与安全性。归档范围界定要求对特殊病例（如危重症、疑难病例