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医疗行业护理部护士护理记录手册

第1章

1.1一般护理常规

巡视病房时，护士需遵循“五早”原则，即早发现、早报告、早处理、早隔离、早宣教，确保患者病情变化第一时间被知晓。巡视路线应固定，通常按“首尾相接”原则进行，避免重复经过同一区域，同时必须覆盖所有患者床单元，确保无死角。

在巡视过程中，护士应主动与患者及家属沟通，询问患者主诉、饮食偏好、睡眠情况及心理状态，建立良好护患关系。巡视时严禁大声喧哗或随意走动，需保持安静环境，重点关注危重患者及术后患者，密切观察生命体征及意识状态。巡视结束后，需在护理记录单上简要记录巡视时间、重点观察对象及患者主要表现，做到“手中有记录，心中有患者”。

对于夜间巡视，护士应严格执行“三查八对”制度，核对床号、姓名、药名、剂量、时间，并详细记录夜间护理情况。

1.2生命体征测量记录

生命体征测量前需评估患者体位、皮肤状况及管路连接情况，确保测量环境整洁、光线充足且温度适宜。测量血压时，袖带宽度应覆盖上臂上三分之一处，充气压力需根据患者臂围调整，避免过紧压迫血管。

测量体温时，应使用经消毒的体温计，测量前清洁皮肤，读数后需立即记录，防止误差导致误判病情。测量脉搏时，应准确计数30秒并乘以2，同时听诊心率，若患者出现休克早期或心动过速，需立即报告医生。测量呼吸时，需观察呼吸节律、频率及深度，若患者出现呼吸暂停或呼吸急促，