医疗机构护理部护士护理操作规范手册（执行版）.docxVIP

医疗机构护理部护士护理操作规范手册（执行版）

第1章护理文书书写规范

1.1病历书写基本要求

病历是医疗、预防、保健机构对医疗活动中的客观资料进行记录，是医疗纠纷处理、医疗质量管理和医疗科研的重要依据，必须真实、准确、完整、及时。所有病历书写人员需具备相应的执业资格，严禁代写、补写或修改病历，任何涂改都需由原书写人员用双横线划去并签名注明修改时间。

病历书写应遵循“四性”原则：真实性指内容必须客观存在，准确性指数据与事实相符，完整性指从无遗漏，及时性指在规定时间内完成。病历书写必须使用统一的病历书写模板，严禁使用非标准字体、手写潦草字迹，所有记录需符合国家卫健委发布的最新病历书写规范标准。病历中涉及患者隐私信息的部分（如姓名、身份证号、家庭住址等）必须进行脱敏处理，使用化名或缩写，不得在病历中直接出现真实个人信息。

病历书写需具备法律效力，字迹清晰、工整，关键内容（如手术名称、用药剂量、过敏史）必须使用蓝黑墨水或黑色水笔书写，不得仅用铅笔书写。

1.2住院病历书写时限与格式

门诊病历应在患者就诊后24小时内完成，急诊病历应在患者就诊后6小时内完成，普通住院病历应在患者入院后24小时内完成。住院病历首页（包括入院记录、手术记录、麻醉记录等）必须在患者入院后24小时内完成，手术记录必须在手术结束后24小时内完成，麻醉记录必须在麻醉结束后2