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胆囊切除术后护理评估单

一、患者基础信息与手术史核查

在进行任何术后护理评估之前，必须对患者的基础信息进行严格的二次核查，这是确保护理安全的第一道防线。此部分内容的准确性直接关系到后续护理措施的针对性及用药安全。

1.一般信息核对

护理人员需首先确认患者的姓名、性别、年龄、住院号及床号，确保所有护理记录单与手腕带信息完全一致。对于年龄较大的患者（通常指65岁以上），需在备注栏特别标注，因为高龄患者术后恢复能力较弱，并发症风险相对较高。同时，需详细记录患者的体重与身高，这对于计算术后药物剂量（如麻醉镇痛药、抗生素）以及评估液体出入量平衡至关重要。过敏史的核查是重中之重，必须明确询问并记录患者对何种药物、食物或其他物质（如乳胶、造影剂）有过敏史，以及过敏反应的具体表现（如皮疹、呼吸困难、休克），并在床头卡悬挂明显的过敏警示标识。

2.术前与术中概况回顾

评估单需详细记录手术的具体名称，明确区分是“腹腔镜下胆囊切除术”（LC）还是“开腹胆囊切除术”，或是“腹腔镜中转开腹胆囊切除术”。手术方式的不同直接决定了术后伤口护理的重点和患者下床活动的时间。麻醉方式的记录（如全身麻醉、硬膜外麻醉或联合麻醉）有助于评估术后意识恢复情况及排尿功能。术中关键数据的记录是评估术后风险的核心依据，包括：

术中出血量：评估血容量状态及是否需要输血。

输液输血量：指导术后补液速度。

手术时长：长时间手术增加