孕期不全流产处理知情同意书.docx

孕期不全流产处理知情同意书

患者姓名：__________年龄：__________身份证号：__________

就诊科室：__________门诊/住院号：__________联系方式：__________

一、当前病情评估与诊断依据

您因“停经______天，阴道出血伴腹痛______天”就诊。经门诊/住院完善相关检查，目前诊断为“不全流产”。以下为具体病情说明：

（一）临床表现

您自述末次月经为______年______月______日，平素月经周期规律（周期______天，经期______天），停经______天时自测尿妊娠试验阳性，停经_____