食管肿物个案护理.docVIP

食管肿物个案护理

一、病例概述

患者基本信息

患者男性，65岁，因“进行性吞咽困难2月余，加重伴胸痛1周”入院。既往有高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制稳定；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无吸烟、饮酒史。入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/85mmHg；身高172cm，体重55kg，BMI18.6（偏瘦）；神志清楚，精神状态尚可，营养状况中等，全身浅表淋巴结未触及肿大，心肺听诊无异常，腹软无压痛，肝脾肋下未触及。

辅助检查结果

胃镜检查：距门齿25-30cm处可见一约3.0×2.5cm菜花样肿物，表面糜烂、质脆易出血，病理活检提示“鳞状细胞癌”。

胸部CT：食管中段管壁增厚，管腔狭窄，未见明显外侵及纵隔淋巴结转移。

实验室检查：血常规示血红蛋白115g/L（轻度贫血），白蛋白32g/L（轻度低蛋白血症），肝肾功能、电解质及肿瘤标志物（CEA、CA199）均在正常范围。

诊疗计划

患者确诊为食管中段鳞状细胞癌（T2N0M0，ⅡA期），无手术禁忌证，拟行胸腔镜下食管癌根治术，术后予抗感染、营养支持及对症治疗。

二、护理评估

（一）生理功能评估

吞咽功能：患者主诉进食固体食物时需用水送服，半流质饮食无明显梗阻，但偶有胸骨后隐痛，吞咽困难评分为3分（能进半流质，偶有梗阻）。

营养状况：近2个月体重下降5kg，食欲减退，进食量减少约1/3；