护理程序薄弱整改个案.docVIP

一例因护理程序执行薄弱导致术后并发症的整改个案护理

一、病例介绍

患者，男性，68岁，因“反复胸痛3年，加重1周”入院，诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛”。患者既往有高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片；2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍治疗，血糖控制尚可。入院后完善相关检查，于入院第3日行“冠状动脉旁路移植术（CABG）”，术后返回ICU监护。术后第2日，患者出现呼吸困难、血氧饱和度下降至85%，胸部CT提示双肺下叶坠积性肺炎，考虑与术后早期护理程序执行不到位相关。

二、整改前护理评估与问题分析

（一）整改前护理评估

生理评估

生命体征：术后第1日，体温37.8℃，心率95次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度96%（鼻导管吸氧3L/min）。

症状与体征：患者主诉伤口疼痛，能耐受，未主动咳嗽咳痰。双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿啰音。

实验室检查：术后第1日血常规示白细胞计数11.2×10^9/L，中性粒细胞百分比78%；血气分析基本正常。

心理-社会评估：患者对手术效果表示担忧，因伤口疼痛对活动存在恐惧心理，依从性一般。

护理程序执行现状评估

评估环节：护士对患者术后疼痛、呼吸功能的评估流于表面，未深入评估患者咳嗽咳痰能力及肺部听诊细节。

诊断环节：未及时识别出“清理呼吸道无效”“活动无耐力”等潜在护理问题。

计划与实施环节：术后早期活动