医疗卫生行业护理部护士护理文书书写规范手册（执行版）.docxVIP

医疗卫生行业护理部护士护理文书书写规范手册（执行版）

第1章护理文书书写总则

1.1文书书写的基本原则

护理文书是医疗活动的重要法律凭证，必须遵循“真实性、准确性、及时性”三大核心原则，严禁任何形式的伪造、篡改或事后补记。例如，在记录患者体温时，若患者实际体温为38.5℃，护士必须在3分钟内准确记录为38.5℃，不得因后续体温下降而改为37.8℃，否则将直接导致医疗纠纷中的举证不能。文书书写需严格遵循临床诊疗规范，确保记录内容与患者实际病情、诊疗过程及护理措施完全一致，杜绝主观臆断和过度解读。例如，当患者出现皮肤红肿时，必须如实记录“皮肤红肿，直径约3cm，而不能写成“