孕期死胎处理知情同意书.docx

孕期死胎处理知情同意书

患者姓名：__________年龄：__________身份证号：__________

孕周：__________（根据末次月经/早孕期超声核对）末次月经：__________（若记不清则标注“不详”）

就诊日期：__________年__________月__________日门诊/住院号：__________

接诊医师：__________（执业医师资格证号：__________）

主治医师：__________（执业医师资格证号：__________）

主任医师：__________（执业医师资格证号：__________）