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颅脑手术后护理查房

一、病例汇报

患者基本信息

姓名：张XX性别：男年龄：56岁床号：神经外科3床住院号：2025XXXX

入院诊断：右侧额颞叶脑出血（高血压性）、高血压病3级（极高危组）

手术时间：2025年12月20日手术名称：右侧额颞叶开颅血肿清除+去骨瓣减压术

术后时间：第8天

病情摘要

患者因“突发头痛伴左侧肢体无力6小时”入院，入院时GCS评分12分（睁眼3分、语言4分、运动5分），左侧肢体肌力3级。头颅CT示右侧额颞叶血肿约60ml，中线结构左移约1.5cm。急诊行开颅手术，术中清除血肿约55ml，留置硬膜外引流管1根。术后第1天拔除气管插管，目前意识清楚，GCS评分15分，左侧肢体肌力恢复至4级，生命体征平稳，仍有头痛、头晕症状，饮食睡眠可，二便正常。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征

体温：36.8℃（术后第3天曾出现低热，最高37.8℃，予物理降温后恢复正常）

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：135/85mmHg（规律服用硝苯地平控释片，血压控制稳定）

血氧饱和度：98%（未吸氧状态）

神经系统评估

意识状态：清醒，对答切题，定向力正常

瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏

肌力：左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力5级

肌张力：正常

病理征：未引出

伤口及引流情况

头部伤口：右侧额颞部手术切口，敷料干燥，无渗血渗液，周围皮肤无