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医疗卫生行业护理部护士护理记录书写手册（执行版）

第1章护理文书规范与通用要求

1.1护理记录书写基本原则

护理记录是医疗活动的真实记录，必须遵循“客观、准确、及时、完整”的核心原则，严禁任何形式的主观臆断或主观修饰，确保记录内容与现场实际发生的情况完全一致。在书写过程中，必须严格区分客观事实描述与主观感受描述，所有涉及患者主诉的内容需转化为客观的体征、数据或观察结果，避免使用“我觉得”、“他看起来很高兴”等模糊词汇，确保信息传递的唯一性。

记录内容必须涵盖诊疗活动的全部关键环节，包括患者的入院评估、诊断依据、治疗措施、用药记录、护理操作过程及异常情况的处理，确保医疗行为的可追溯