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张桂英老人居家照护个案护理报告

一、基本资料

姓名：张桂英

性别：女

年龄：78岁

家庭住址：河南省驻马店市确山县李楼村

家庭结构：独居，育有两子一女，均在外地务工

健康状况：

慢性病：高血压（10年）、2型糖尿病（5年）、轻度认知障碍

近期症状：双下肢水肿、活动后气促、记忆力减退（常忘记服药）

生活能力：ADL评分65分（中度依赖，需协助穿衣、如厕）

二、问题评估

（一）健康管理问题

用药依从性差

老人每日需服用硝苯地平（降压）、二甲双胍（降糖）、阿司匹林（抗凝）三种药物，但因记忆力减退，常漏服或重复服药。近一个月内，因漏服降压药导致血压骤升至170/100mmHg，出现头晕症状。

慢性病控制不佳

空腹血糖波动在8.5-10.2mmol/L（正常范围3.9-6.1mmol/L），血压控制在150/95mmHg左右，未达到目标值（＜140/90mmHg）。

营养不良风险

每日主食以稀饭、馒头为主，蛋白质摄入不足（每日约30g），BMI值18.2（正常范围18.5-23.9），存在轻度营养不良。

（二）生活照护问题

居家环境安全隐患

地面：水泥地面未做防滑处理，厨房地面常有积水。

设施：卧室无扶手，夜间起夜需借助椅子支撑；照明不足，走廊仅一盏15W灯泡。

物品摆放：常用药品与杂物混放，厨房刀具未收纳。

心理孤独感强烈

子女平均每3个月回家一次，老人每日与邻居交流时间不足1小时，常坐在