2025年保险行业承保部核保员保险条款审核手册.docxVIP

2025年保险行业承保部核保员保险条款审核手册

第1章核保基础与通用条款

1.1核保岗位职责与工作流程规范

核保员的核心职责是依据保险条款与行业惯例，对投保人的风险状况进行专业评估，并出具具有法律效力的承保意见。在日常工作中，需严格遵循“第一要义是保险”的原则，确保每一笔业务都经过审慎的核保程序，杜绝漏保或盲目承保。核保员必须熟练掌握《保险法》及国家保险监管总局关于防止道德风险、反欺诈的最新监管规定，在审核过程中主动识别虚假投保、夸大病情、隐瞒既往病史等潜在欺诈行为，并依据《反保险欺诈管理办法》执行相应的调查与处理程序。

工作流程规范要求核保员在收到投保申请书后，必须在规定的时限内完成初核，并将初步意见提交给核保主管或核保系统自动复核。若系统提示高风险，必须立即启动二次审核机制，严禁将高风险案件直接放行承保。在审核过程中，核保员需重点审查被保险人的职业背景、健康状况及家庭情况，利用行业数据库比对历史理赔记录，判断是否存在既往症、既往症并发症或既往症复发等影响承保决定因素。针对特殊人群（如老年人、残疾人、精神障碍患者等），核保员需深入分析其职业稳定性、社会功能及经济来源，依据《老年人健康保险条款》及《残疾人保险条款》中的特定免责或加费标准，制定个性化的核保方案。

所有核保操作必须留痕，包括投保单、体检报告、既往症证明、体检机构资质证明及审核结果等，形成完整的电子档