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脑梗塞后遗症的护理个案.doc

脑梗塞后遗症的护理个案

一、个案基本信息

患者姓名：张XX

性别：男

年龄：68岁

入院时间：2024年3月15日

诊断：脑梗塞后遗症（右侧肢体偏瘫、语言障碍、吞咽困难）

既往病史：高血压病史10年，糖尿病史8年，未规律服药。

发病情况：2024年2月突发左侧基底节区脑梗塞，经急诊溶栓治疗后病情稳定，但遗留右侧肢体活动障碍、言语不清及吞咽困难。

二、护理评估

（一）身体功能评估

运动功能：右侧肢体肌力0-1级，肌张力增高，关节活动受限，无法自主翻身、坐起或站立。左侧肢体肌力正常，但因长期卧床导致肌肉轻度萎缩。

语言功能：Broca失语，能理解简单指令，但表达困难，仅能发出单音节或重复词语，如“吃”“喝”。

吞咽功能：洼田饮水试验Ⅳ级，吞咽反射减弱，饮水呛咳明显，需依赖鼻饲管进食。

日常生活能力：Barthel指数评分10分，完全依赖他人照料，无法完成穿衣、洗漱、进食等基本生活活动。

皮肤状况：骶尾部皮肤完整，但因长期卧床，存在Ⅰ期压疮风险（局部皮肤发红，按压后不褪色）。

（二）心理社会评估

心理状态：患者因突发疾病导致身体功能严重受损，出现明显的焦虑、抑郁情绪。表现为沉默寡言、拒绝交流、对治疗和康复缺乏信心，偶尔出现烦躁、易怒。

家庭支持：患者配偶健在，子女均在外地工作，主要由配偶照顾。配偶对患者病情担忧，但缺乏专业护理知识，心理压力较大。