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医疗卫生行业医院医务科医务员医疗文书审核手册

第1章医疗文书规范与基础要求

1.1临床诊疗文书书写规范

临床诊疗文书是指医务人员对患者进行诊断、治疗、护理及康复指导过程中形成的记录，其核心原则是“客观、真实、准确、及时、完整”，严禁任何形式的篡改或伪造。书写时必须遵循《病历书写基本规范》，确保主诉、现病史、既往史等关键部分的逻辑严密，避免使用模糊词汇如“大概”、“可能”等替代定性描述。

诊疗文书需严格区分客观事实与主观推断，例如在描述症状时，应使用“患者主诉持续胸痛3小时，性质为压榨性疼痛”而非“患者感觉胸口闷痛”。所有记录必须基于实际诊疗操作，严禁虚构病情、夸大疗效或隐瞒