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胶囊内镜检查医疗知情同意书

医师已经向我详细告知我的病情，因临床需要明确消化道病变情况，尤其针对可疑小肠疾病明确诊断，建议我进行胶囊内镜检查，我已经知晓胶囊内镜是受检者吞服内置摄像与信号传输装置的智能胶囊，借助消化道蠕动在消化道内运动并拍摄图像，医生利用体外图像记录仪获取消化道图像信息，从而达到诊断消化道疾病的目的，该检查为目前诊断小肠疾病的常用无创检查方式，但仍属于侵入性诊断操作范畴，存在不可预见的风险及并发症，医师已经就所有可能发生的情况向我进行了充分告知，我完全理解相关内容：我知晓首先存在胶囊滞留的风险，即胶囊吞入后无法自行经肛门排出体外，该情况多发生于受检者本身存在消化道狭窄、消化道憩室、克罗恩病、胃肠道溃疡、胃肠道肿瘤、腹部手术史导致消化道解剖结构改变、消化道动力障碍等基础病变，若发生胶囊滞留，部分滞留病例可通过内镜手术取出，少数严重情况需要行外科开腹或腹腔镜手术取出，若胶囊滞留体内超过三个月，必须通过有创操作取出，取出操作带来的创伤、相关风险以及产生的额外费用均由我自行承担，我也知晓如果我本身存在可疑消化道狭窄，医师已经建议我先行胶囊排出预试验或选择其他检查方式，若我坚持选择胶囊内镜检查，发生胶囊滞留的风险更高，相关后果由我自行承担。我知晓检查过程中可能出现恶心、呕吐、咽部不适、头晕、乏力等轻度不适，少数受检者可能出现呛咳、误吸，引发呼吸道感染，严重时甚至可能发生窒息。