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公路工程试验委托书.docx

公路工程试验委托书.docx

    公路工程试验委托书

    一、工程概况与委托信息

    委托编号

    委托日期

    工程名称

    施工合同段

    委托单位

    单位地址

    联系人

    联系电话

    监理单位

    见证人员

    施工单位

    取样人员

    工程部位

    样品来源

    检测性质

    □质量评定□验收检测□配合比设计□其他：

    拟定用途

    二、样品及试验项目明细

    序号

    样品/材料名称

    规格型号/等级

    产地/厂家

    批号/编号

    数量

    试验项目/参数

    依据标准

    判定依据

    1

    2

    3

    4

    5

    6

    7

    8

    三、样品状态与包装描述

    3.1样品外观检查

    包装情况：□完好□破损□无包装

    外观状态：□正常□受潮□变形□污染□锈蚀□其他：__________

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