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医院降低血管内导管相关血流感染发生率专项工作方案

第一章专项背景与目标

1.1背景

2023年本院中心静脉导管（CVC）使用率38.7%，导管相关血流感染（CLABSI）发生率2.8‰，高于《国家医疗质量安全改进目标》≤1‰的要求。感染延长平均住院日9.4天，每例额外费用4.7万元，死亡风险增加1.9倍。院感科、重症医学科、护理部、药剂科、信息科联合复盘2022—2023年57例CLABSI病例，发现73%的感染发生在置管后5—14天，主要缺陷集中在手卫生、最大无菌屏障、接头消毒、每日评估拔管、抗菌封管液使用5个环节。

1.2目标

2024年12月31日前，全院CLABSI发生率降至≤0.5‰；ICU单元≤0.3‰；肿瘤化疗病房≤0.4‰；急诊科≤0.6‰。过程指标：手卫生依从性≥95%，无菌操作核查表执行率100%，每日拔管评估记录率100%，抗菌封管液使用率≥90%，导管留置时间中位数≤7天。

第二章组织与职责

2.1专项领导小组

院长任组长，分管副院长任副组长，成员包括医务部、护理部、院感科、重症医学科、肿瘤科、急诊科、介入科、药剂科、信息科、质控科、财务科、后勤科负责人。每月第一周周三下午15:00召开例会，红头文件下发3日内完成职责签收。

2.2三级网格责任

（1）院级：院