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康复工作合同

合同编号：__________

签订日期：_______年____月____日

签订地点：__________

甲方（康复服务提供方）

名称：________________________

地址：________________________

法定代表人/负责人：__________

联系电话：____________________

统一社会信用代码/身份证号：__________________

资质证明编号（如医疗机构执业许可证、康复机构备案号等）：________________

乙方（康复服务接受方/监护人）

若乙方为患者本人：

姓名：________________________

身份证号：____________________

住址：________________________

联系电话：____________________

若乙方为患者监护人（患者为无民事行为能力/限制民事行为能力人）：

姓名：________________________

与患者关系：__________________

身份证号：____________________

住址：________________________

联系电话：____________________