医疗纠纷调解协议.docxVIP

116.医疗纠纷调解协议

医疗纠纷调解协议

甲方（患者方）：_________，性别_________，年龄_________，身份证号码：_________________________，住址：__________________________________________________，联系电话：_________________________。

乙方（医疗机构方）：_________________________医疗机构，统一社会信用代码：_________________________，地址：__________________________________________________，法定代表人/主要负责人：_________，联系电话：_________________________。

（可选）调解组织：_________________________人民调解委员会（或其他调解组织名称）。

（可选）调解员：_________、_________。

甲乙双方于______年____月____日在______市______区就甲方在乙方处就诊期间发生的医疗纠纷，经______（调解组织名称，若无则不写）调解员_________（若无则不写）主持调解（或：自行协商），本着公平、合理、自愿的原则，就纠纷处理达成如下协议，以兹共同遵守：

一、纠纷基本情况