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医保经办机构内控年度工作计划

202X年度，医保经办机构内控工作将围绕基金安全核心目标，结合年度业务重点和政策变化，系统推进风险防控、制度完善、流程优化、监督强化等工作，全面提升内控管理水平。1月份启动全面风险评估工作，组建由内控部门牵头，业务、财务、信息部门骨干参与的评估小组，采用现场访谈各岗位人员、穿行测试核心业务流程、分析近一年业务数据等方式，重点评估基金征缴、待遇支付、基金财务、信息系统安全、定点机构管理五大领域的风险点。针对本年度DRG支付方式全面推行、异地就医直接结算范围扩大等政策调整，新增评估DRG分组准确性、异地就医备案材料真实性等风险点，形成包含18个风险点的评估报告，其中重大风险点2个（如定点机构虚构住院套取基金）、重要风险点6个（如DRG分组错误导致基金多付）、一般风险点10个（如参保信息更新不及时），并于2月底前提交领导班子审议，明确各风险点的防控责任部门和整改时限。

制度体系完善方面，3月份启动制度修订工作，针对风险评估中发现的制度漏洞，修订《医保待遇审核支付管理办法》，细化住院费用审核标准，明确DRG分组错误的整改流程和责任主体；制定《内控缺陷认定及整改管理办法》，将缺陷划分为重大（可能导致基金损失100万元以上）、重要（基金损失10-100万元）、一般（基金损失10万元以下）三个等级，规定重大缺陷需在15日内整改完毕，重要缺陷30日内，一般缺陷60日内