市中心医院新技术新项目知情同意书.docVIP

市中心医院

新技术新项目知情同意书

患者姓名：性别：年龄：民族：住院号/门诊号：

科室：床号：身份证号码：

尊敬的患者：

我们将邀请您参加市中心医院一项新技术新项目研究或临床治疗。在您决定是否参加这项研究或临床治疗之前，请尽可能仔细向您的主管医生了解相关内容，确认您已了解该项新技术新项目可能给您带来的益处、风险和不适。如有疑问请您向负责该项新技术新项目的医生或研究者提出。

您因就诊，初步诊断/临床诊断为，拟进行诊疗手段，以期达到的目的和预期效果。

该项新的诊疗方法预期益处有：

1、

2、

3、

4、

该项新的诊疗方法，因个体差异或某些不可预料的因素，在诊疗过程中可能出现的不良反应或并发症（包括但不限