2025年医疗行业病案室医师病历书写规范作业手册.docx

2025年医疗行业病案室医师病历书写规范作业手册

第20章病历书写总则

20.1病历书写基本原则

真实性原则要求医师必须如实记录患者诊疗过程中的所有客观事实，严禁伪造、篡改或隐匿病历资料，这是保障医疗安全、维护患者合法权益的基石，一旦查实，将承担相应的法律责任。规范性原则强调病历书写必须遵循国家统一的《病历书写基本规范》，使用标准医学术语，结构清晰，逻辑严密，确保病历具有可追溯性和法律效力。

及时性原则规定病历资料应在患者入院后24小时内完成首次病程记录，并在48小时内完成首次病程记录，遇特殊情况需经上级医师审核签字后方可生效，迟交将严重影响诊疗连续性。完整性原则要求病